Con el seguro de asistencia médica puedes cubrir la necesidad de asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que te pueda sobrevenir, en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en las especialidades y modalidades que suscriba en tu póliza de seguro. Para ello, la compañía aseguradora pondrá a tu disposición una serie de proveedores de servicios sanitarios incluidos en el cuadro médico concertado por la compañía, eligiendo libremente el prestador del servicio entre las opciones recogidas en dicho Cuadro. Como solución alternativa, podrás elegir la consulta o el tratamiento en cualquier clínica, hospital o consulta y la compañía aseguradora te reembolsará los gastos en el que hayas incurrido hasta el porcentaje y límite previamente concertado.
¿Qué es un seguro de salud?
Los seguros de salud son contratos por los que una compañía aseguradora, según las condiciones y limitaciones de la póliza que se haya suscrito, tiene la obligación de poner a tu disposición los profesionales médicos, y los centros sanitarios necesarios para prestarte la asistencia médica, quirúrgica u hospitalaria que precises por estar afectado por las enfermedades o lesiones cuyo tratamiento esté previsto en el contrato.
Si el contrato da la opción de elegir libremente a cualquier profesional médico o centro sanitario, estaremos ante un seguro de salud privado de reembolso; si la opción se circunscribe exclusivamente a elegir entre un listado más o menos extenso de profesionales de la salud y de centros médicos, estaremos ante un contrato de seguro de salud de la modalidad de cuadro médico concertado.
¿Cuáles son los beneficios de un seguro de salud?
Como cualquier cosa en esta vida, necesitarás un seguro privado de salud si te reporta ventajas para la salud y bienestar y comodidad para ti y para tu familia. Así, entre las principales ventajas un de seguro médico se deben destacar las siguientes:
- Puedes acudir a consultas de asistencia primaria o de asistencia de especialistas y acceder a procedimientos diagnósticos o a servicios de medicina preventiva, con listas de espera reducidas y en consecuencia con una atención más rápida y eficaz y un diagnóstico más apresurado, así como acceder a una atención cercana, personalizada y, en determinados casos, también a una asistencia completa y exclusiva.
- Puedes elegir entre una gran variedad de profesionales y centros de salud u hospitales concertados con la compañía si dispones de un seguro médico de cuadro médico concertado; si dispones de un seguro de reembolso, puedes acudir a cualquier facultativo o centro con el reintegro de un porcentaje elevado de los gastos ocasionados. En uno u otro caso, tendrás la opción de escoger en función de diferentes criterios: como por ejemplo de calidad, eligiendo los mejores médicos y profesionales o los mejores hospitales, o de cercanía acudiendo a los centros más próximos a tu domicilio o de más fácil acceso.
- Puedes elegir diversas modalidades que implicarán diferentes niveles de prestaciones, o únicamente hospitalización o sólo especialistas y pruebas diagnósticas, o añadir a estas coberturas médicas la asistencia primaria y urgencias con atención médica 24 horas; e incluso segundas opiniones médicas o tratamiento en los mejores centros especializados de otros países.
- En caso de hospitalización disfrutarás de una habitación individual con una cama adicional para tu acompañante.
- No tendrás la necesidad de acudir en primer lugar al médico de cabecera para acceder a un especialista, ganarás tiempo y comodidad.
Valora, en consecuencia, que en función de tu edad, de tu situación personal o familiar, o incluso de tu proyecto vital de futuro, te interesará analizar las necesidades que te pueden surgir para ponderar qué opciones te reportarán mayores ventajas y así elegir la solución que contemple las coberturas médicas más idóneas. No es lo mismo, por ejemplo, pensar en qué prestaciones necesitamos si nuestra pareja está en edad de procrear o si tenemos hijos pequeños, o si ya hemos cumplido los cuarenta. Debemos ser conscientes qué estamos priorizando, si seguros médicos para niños o para adultos o seguros para dar cobertura a determinadas patologías o a dar cobertura sanitaria a cualquier otra necesidad o preocupación que nos permita conseguir más tranquilidad.
¿Cuál es el mejor seguro médico?
Todas las compañías aseguradoras dirán de entrada o en algún momento de su argumentario comercial que el suyo es el mejor seguro médico por esta o por aquella razón. Pero la cuestión fundamental es que quien debe decidir cuál es el mejor eres tú, o más en concreto, debes estar en disposición de determinar cuál es el mejor seguro médico para ti en función de tus circunstancias concretas. Y para ello es esencial que, primero, conozcas los beneficios de los seguros médicos y sus ventajas y, en segundo lugar, que tengas claro qué es un contrato de seguro médico privado y cuáles son los elementos fundamentales que lo conforman. Entonces, y preferentemente con la ayuda y asesoramiento personalizado de un mediador de seguro que resuelva todas tus dudas, estarás en condiciones de valorar adecuadamente la oferta de seguros médicos que estés considerando y, consecuentemente, elegir aquella que mejor se adecue a tus necesidades y circunstancias. ¿Y por qué tantas precauciones y molestias? Primero, porque los seguros privados de salud van a implicar un desembolso económico que puede significar un porcentaje importante de tu renta personal o familiar. Segundo, porque puede que tardes bastante (o mucho tiempo) en tenerlo que utilizar, y como mientras tanto habrás estado pagándolo y te habrá supuesto un importante desembolso, no te puedes permitir un disgusto cuando tengas que usarlo porque descubras entonces que no es lo que tu pensabas que era y no te ofrece los servicios y cuidados médicos que tu esperabas recibir. Tercero, porque si en ese momento de necesidad te sientes decepcionado y decides cambiar de compañía, quizá no puedas hacerlo porque ya habrás sufrido lesiones y enfermedades que esa otra compañía no querrá asegurar o ya tengas una edad con la que será más difícil que esa otra aseguradora te acepte como asegurado. Contratar un seguro médico privado es, en suma, una decisión importante y una substancial inversión y por ello precisa que dediques un tiempo suficiente a analizarlo y a evaluarlo.
¿Qué cuestiones son fundamentales a la hora de valorar los seguros de asistencia médica?
Hay dos cuestiones primordiales a tener en cuenta: la solvencia y calidad de la compañía aseguradora y la modalidad de la póliza, que directa o indirectamente tendrá repercusión sobre la calidad del servicio.
Solvencia y calidad de la compañía aseguradora
Nos dará más confianza a la hora de contratar una póliza de salud examinar la solvencia de la compañía con la que nos planteamos contratar la póliza y ponderar su especialización o su experiencia en seguros privados de salud. Si la propia aseguradora da datos sobre su solvencia, es un buen síntoma de su propia salud; si no, podemos consultar a nuestro mediador o averiguarlo consultando los informes sobre su situación financiera y de solvencia; de cualquier manera, cierto es que la solvencia aseguradora en el estado español, en estos momentos, goza de muy buena salud. También podemos valorarla por el número de años que desarrolla su actividad: cuanto más tiempo en el sector, más confianza nos debe dar, porqué la longevidad empresarial es síntoma de buen servicio a sus clientes y usuarios, y de buen cumplimiento, también, con sus proveedores, que en este caso son los facultativos médicos y los centros de asistencia sanitaria, a quienes debe remunerar por los servicios que han prestado a sus asegurados. Si la compañía aseguradora solo realiza seguros de salud, todo su personal estará especializado en seguros médicos y cualquier trámite será más sencillo y efectivo; si para la compañía aseguradora, el seguro de salud, es un ramo más con los que trabaja, nos habremos de informar con que experiencia cuenta en este sector y evaluar si será capaz de resolvernos cualquier consulta o trámite con eficiencia.
Modalidad
El otro aspecto fundamental es la modalidad de seguro que vamos a contratar. Así, nos vamos a encontrar con dos modalidades básicas: de Cuadro Médico Concertado o de Reembolso.
Una póliza de salud de cuadro médico concertado pone a disposición de cada asegurado, en cada ciudad, un equipo de médicos y centros (clínicas, laboratorios, radiólogos, etc.) que puede usar el asegurado cuando lo necesite, sin realizar, en principio, desembolso alguno. Por tanto, habremos de poner especial atención en qué centros y facultativos incluye dicho cuadro, para evaluar si se cumplen nuestras expectativas de calidad. Tradicionalmente, las compañías aseguradoras han puesto a disposición de sus asegurados y potenciales clientes un cuadro médico, en formato papel, que por especialidades médicas o por poblaciones, ofrecía un listado de facultativos y centros médicos a los que se podía acudir, incluyendo sus teléfonos y direcciones; hoy en día, esta misma información es ofrecida por las compañías aseguradoras a través de sus páginas web.
Una de Reembolso permite al asegurado acceder a cualquier profesional que no figure en el Cuadro Médico Concertado y los gastos en que incurra le serán reembolsados por la compañía hasta el porcentaje estipulado (hasta el 80% habitualmente) y hasta el límite previsto. En este caso, podremos acudir a los centros y especialistas que más nos interesen en función de nuestras necesidades.
No obstante, una póliza de salud puede ser a la vez de cuadro médico concertado y de reembolso, para todas las garantías médicas o para algunas de ellas.
Además, en las pólizas de cuadro médico concertado se puede prever, unas veces con carácter obligatorio y en otras opcional, un copago para los actos médicos o terapéuticos, de cuantía diferente según la naturaleza de los mismos. En las pólizas de Reembolso lo que se puede estipular son límites de reembolso para determinados actos médicos o un capital máximo por asegurado.
¿Qué otros aspectos se deben evaluar de las pólizas médicas?
Estos son el resto de aspectos que se deben evaluar de las pólizas de salud:
Carencias
Una carencia es el período de tiempo, contado a partir de la fecha de alta del asegurado en la póliza, durante el cual no entra en vigor alguna de las coberturas médicas de la póliza. Por ejemplo se puede establecer una carencia de ocho meses para el parto y la preparación para el parto. Este tipo de limitaciones se contemplan en todas las compañías aseguradoras, con mayor o menor alcance, y es importante conocerlas para no llevarnos ninguna sorpresa desagradable.
Franquicias o porcentaje de reembolso
Las pólizas de cuadro médico concertado pueden tener una franquicia, que este caso recibe el nombre de copago, que consiste en la participación del asegurado en la cuantía del coste del acto médico o serie de actos, según el servicio requerido, recibido de profesionales o centros concertados. En el contrato de seguro deberá constar que actos médicos o terapéuticos están sujetos a copago y la cuantía de los mismos. Su efecto es sobre el precio de la póliza: el precio del seguro médico será menor si existen copagos, pues parte del coste de las coberturas médicas es asumido por el asegurado. Puede ser una buena fórmula para abaratar de entrada el coste del seguro médico, de manera que si no lo utilizamos con habitualidad dispondremos de un seguro que será útil ante una eventualidad de importancia.
En las pólizas de reembolso la franquicia se estipula como un porcentaje de reembolso: se fijará un porcentaje sobre el importe total de los gastos a reembolsar por el coste del servicio médico o terapéutico recibido que será a cargo del Asegurado, con los límites máximos que se establezcan en la póliza. Por ejemplo si el porcentaje de reembolso es del 20% y hemos acudido a un especialista que nos ha cobrado 200 € por la consulta, la compañía aseguradora nos reembolsará 160 €, siendo la franquicia, por tanto, de 40 €.
Límites máximos de reembolso por consulta y capital máximo por asegurado y garantía
En las pólizas de reembolso, además de la franquicia prevista para cada acto médico se puede establecer una cantidad máxima a reembolsar, por ejemplo: franquicia del 80% para el reembolso del coste de una consulta de podología hasta un máximo de reembolso de 35 € por consulta.
Asimismo se puede establecer un capital máximo por asegurado y garantía, por ejemplo: hasta 5.000 € por asegurado y anualidad por consultas de asistencia primaria.
Son éstas limitaciones de coberturas médicas a las que deberemos estar atentos para juzgar adecuadamente la calidad del contrato de seguro médico que contratemos.
Límites de consultas, actos médicos o terapéuticos
En las pólizas de reembolso, en contraposición al límite máximo de reembolso se puede fijar un número máximo de veces, por mes y/o año, en las que el asegurado puede acceder a un determinado acto médico o terapéutico. También se pueden establecer este tipo de limitaciones en las pólizas de cuadro médico concertado. Debemos conocer estas limitaciones para tener un conocimiento exacto de los servicios de los que podremos disponer.
Límite de copago
La póliza puede establecer un límite anual de copago para el conjunto de actos médicos o terapéuticos utilizados por el asegurado, de manera que superado el mismo ya no se exige ningún copago más al asegurado. Esta es, por tanto, una ventaja para el asegurado.
Capital asegurado
Es el capital máximo asegurado a reembolsar, por asegurado y año, por el conjunto de gastos por cualquier concepto incluido en las garantías médicas de la póliza de acuerdo a lo establecido en las Condiciones Generales de la póliza (es donde se detallan las condiciones del contrato de seguro). Por tanto, cuanto mayor sea el capital asegurado más cobertura recibiremos, aunque eso sí, el precio será mayor a mayor suma asegurada.
Delimitación de garantías, actos médicos y terapéuticos garantizados o no garantizados, de contratación opcional o expresamente excluidos
Se debe prestar atención a qué actos médicos y terapéuticos se garantizan en póliza, pues todos aquellos que no consten expresamente no tendrán cobertura en la póliza. Asimismo, se debe tener en consideración la delimitación de la garantía que determina su alcance exacto.
Igualmente puede que algún acto médico o terapéutico, incluido o no en un tratamiento o especialidad más general, sea de contratación opcional, o que esté expresamente excluido.
Ejemplo de delimitación de la garantía y de exclusión expresa:
Servicio de ambulancia. Comprende traslados en ambulancia ordinaria o medicalizada, en casos de:
– Traslado del asegurado al hospital en caso de urgencia.
– Traslados interhospitalarios del asegurado.
– Traslado del asegurado desde el hospital a su domicilio una vez reciba el alta hospitalaria.
– Traslados del asegurado en régimen de hospitalización a Domicilio para acudir a una consulta, o realizar rehabilitación, fisioterapia o pruebas diagnósticas.
Se excluyen los traslados requeridos para asistencia a consultas médicas, realización de pruebas diagnosticas, así como para tratamientos de fisioterapia y rehabilitación, salvo que concurran las circunstancias establecidas para enfermos en régimen de Hospitalización a Domicilio.
Exclusiones
También tienen especial relevancia qué actos médicos y terapéuticos están excluidos expresamente: la mayoría de las exclusiones son comunes a todas las pólizas, mientras que otras son determinados procedimientos que no se garantizan por cada compañía en concreto. Una póliza, lógicamente, será más completa cuanto menor sean las limitaciones estipuladas.
Límites de capital en prótesis o contratación expresa de esta garantía
Cada compañía establece sus propias condiciones sobre este particular, pudiendo ser una garantía optativa además de limitada en cuanto a clase de prótesis incluidas, condiciones y número de veces que se puede usar la garantía o importe parcial o global que se garantiza de la prótesis. Si es una cuestión que nos preocupa, debemos informarnos adecuadamente sobre este extremo.
Servicios a precios especiales con respecto a las tarifas de mercado
Los seguros médicos suelen ofrecer como opción la cobertura dental, que incluirá algunos servicios médicos gratuitos mientras que el resto de especialidades odontológicas se prestarán aplicando tarifas especiales, por debajo de las habituales del mercado.
Las compañías ofrecen también otros servicios médicos – no garantizados - a través de Centros o Servicios Colaboradores con la compañía, a unos precios especiales, por lo que puede resultar interesante prestar atención a esta particularidad de los contratos.
Servicios adicionales de las pólizas de salud
También es muy habitual que los seguros de salud incluyan garantías de asistencia en viaje a las personas, similares a las garantías contenidas en los seguros de viaje, en los seguros de automóviles o en algunos seguros del hogar.
¿Cuánto cuesta un seguro de salud?
Cuando valoremos ofertas de seguros de salud o estemos frente a un comparador que calcula seguros médicos no caigamos en la tentación de fijarnos en el precio sin más y considerar que el mejor es el seguro médico más barato.
El coste de un seguro de salud dependerá fundamentalmente de la edad del asegurado, de la modalidad que se quiera contratar (de cuadro médico concertado o reembolso) y de la variedad de garantías médicas del producto que se quiera contratar, pero también existen otros factores que influyen en el precio, como el lugar de residencia. Así, en lo referente a la variedad, todas las compañías suelen ofrecer diferentes paquetes de garantías o servicios médicos, desde las que sólo aseguran hospitalización o las consultas de especialistas, o ambas, hasta las que también incluyen asistencia primaria y urgencias médicas; además, cada compañía puede diferenciar variedades contemplando diferentes especialidades o incluyendo mayores capitales asegurados para determinadas garantías médicas. También se pueden ofrecer garantías médicas o tratamientos en determinadas clínicas o países que encarecerán la póliza.
En general, cuanta más edad tengamos, más coberturas médicas contratemos y mayores sean los capitales asegurados, más cara será la póliza, y cuanto mayores sean las franquicias y los copagos, más se reducirá el precio de la póliza. También serán más caras las pólizas de reembolso que las de cuadro médico concertado. O dicho de otro modo, no debemos hablar en realidad de seguros de salud caros o de seguros de salud baratos, sino del precio ofrecido en función de todos los aspectos que hemos comentado sobre edad, modalidad, variedad según garantías médicas o especialidades, sumas aseguradas para las garantías médicas, franquicia, copago y calidad y solvencia de la aseguradora. Como ves, cuando se calcula tu seguro de salud se tienen en cuenta muchas variables, por lo cual, sea dicho también, si optas por utilizar un comparador de seguros de salud debes tener muy presente que tipo de pólizas está comparando y qué criterios comparativos está utilizando y no fijarte únicamente en el precio.
También habremos de tener en cuenta que en determinadas épocas del año o a través de ciertos mecanismos las compañías aseguradoras realizan promociones de sus pólizas de salud. Estas ofertas de seguro de salud las hacen más asequibles pero deberemos preguntar si tales descuentos o disminuciones en el precio son temporales o permanentes. Es normal, por ejemplo, que se oferten descuentos en seguros de salud por número de asegurados a incluir en póliza, en cuyo caso deberemos asegurarnos que los mismos serán permanentes. En otras ocasiones las compañías ofrecen un número de meses gratis o descuentos que disminuyen y desaparecen pasado una o varias anualidades: en estos casos la compañía nos está dando un incentivo para que comprobemos los beneficios de la póliza, pero debemos tener claro que el precio aumentará significativamente superado el plazo de promoción; es recomendable por tanto, especialmente en el caso de ofertarnos algunos meses gratuitos, que seamos conscientes de cuál es el coste de una anualidad completa. Algunas compañías crean lo que ellas llaman “pólizas para colectivos”, es decir, pólizas a los que solo pueden adherirse personas que comparten un denominador común (desde una profesión a una afición); en unos casos los requisitos para el acceso serán rigurosos y en otros pueden resultar hasta pintorescos o prosaicos, pero de cualquier manera se conseguirán precios sensiblemente más económicos y duraderos en el tiempo.
Ten presente, finalmente, que la tarifa de los seguros médicos privados va creciendo con la edad, por lo que conforma vayas cumpliendo años te resultará más caro, aunque también puede que tengas más achaques de salud y te sea más útil el tenerlo contratado.
¿Cómo puedo contratar un seguro médico?
Actualmente, se pueden contratar seguros de salud por cualquier medio (presencialmente o telemáticamente, por teléfono o internet), pero no te fijes solo en el precio. Lo más adecuado es plantearse primero cuáles son las ventajas y beneficios que queremos alcanzar para nosotros y nuestra familia, en función de ello, decidir de qué coberturas y modalidades deseamos disfrutar y por último comprobar si la solvencia y calidad de la aseguradora nos garantiza que podremos, efectivamente, beneficiarnos de aquello que hemos elegido. Para tomar todas estas decisiones es importante contar con un asesoramiento personalizado, que resuelva todas nuestras dudas y que nos explique todos aquellos aspectos que son relevantes a la hora de contratar una póliza de salud: si se trata de un seguro de cuadro médico concertado, de reembolso o si combina ambas modalidades, si el cuadro médico ofrecido por la compañía satisface nuestras expectativas tanto en asistencia primaria como en especialistas y en hospitalización, qué tipo de cobertura ofrece en los viajes, qué franquicias o copagos contempla, si dispone de las coberturas médicas que deseamos, si contiene o no cobertura dental, cuales son las carencias estipuladas …
Una vez hayamos tenido en cuenta todos estos aspectos es cuando estaremos en disposición de contratar nuestro seguro médico privado. Pero ten también en consideración que la aseguradora, previamente a la contratación del seguro, someterá a un cuestionario de salud a quienes quieran ser asegurados, de manera que se deberán declarar qué enfermedades y patologías se han sufrido en el pasado, e incluso pueden formularse preguntas sobre la salud y circunstancias del fallecimiento de los padres. La compañía no dará cobertura a aquellas patologías preexistentes o podrá limitar las garantías médicas que ofrece para las mismas, aunque también podrá decidir no asegurar a quienes padezcan o hayan padecido determinadas enfermedades o patologías. Si los datos que facilitemos en ese cuestionario de salud son falsos, la compañía aseguradora, en tener conocimiento de la falsedad, nos podrá negar la prestación de las garantías médicas, o incrementar la prima o incluso rescindir el contrato.
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